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SOUMISSION AUTOMOBILE

Formulaire pour 1 véhicule et 1 conducteur

Zone Assurance représente une dizaine d’assureur, tel qu’Aviva, Intact, Economical, Promutuel, RSA, Echelon, L’Unique, Pafco, Optimum, etc.

Afin de nous permettre de vous offrir la meilleur soumission, compléter ce formulaire.

Nous vous reviendrons dans un délais 24 à 48 heures.

Nous contacter par courriel ou téléphone pour une demande de soumission ayant plus d'un véhicule.

Prénom / Nom de famille

Numéro de téléphone

Saisissez votre adresse (No civique/rue/ville/code postal)

Nombre d'année cette adresse? Si moins de 3 ans, précisez votre adresse antérieur.

Adresse courriel

Votre date de naissance

Occupation (emploi et employeur)

État matrimonial

Marié(e)

Conjoint(e) de fait

Célibataire

Divorcé

Veuf(ve)

Date à laquelle la police d’assurance doit débuter

Précisez votre véhicule (exemple: 2015 Volkswagen Golf GTI 4P)

Numéro de série

Votre véhicule est une:

Achat

Location

Condition à l'achat

Nouveau

Démonstrateur

Usagé

Prix d'achat du véhicule

Date d'achat du véhicule

Distance annuelle (exemple 20 000 km )

Distance du trajet quotidien (pour l’aller seulement)

Utilisez-vous ce véhicule pour des activités professionnelles?

Oui

Non

Véhicule modifié afin d’accroître sa performance

Oui

Non

Êtes-vous le seul conducteur du véhicule ?

Oui

Non

Sinon, précisez qui est le conducteur principale et qui est le conducteur occasionnel: Nom, prénom, date de naissance, emploi/employeur, état matrimonial et votre relation avec le conducteur.

Numéro de permis de conduire

Âge à l'obtention du permis de conduire canadien, incluant le permis temporaire. (exemple 17 ans)

Âge auquel vous êtes devenu conducteur principal d’un véhicule immatriculé au Canada (exemple: 17 ans)

Actuellement détenteur d'une police d'assurance auto

Oui

Non

Assureur actuel

Nombre d'années avec l'assureur actuel

Nombre d'infractions au cours des 3 dernières années ( Excluant les contraventions de stationnement et de radar photo.)

Nombre de sinistres au cours des 6 dernières années (incluant sinistre responsable, non responsable, déclaré, non déclaré, bris de vitre et réparation de pare brise)

Précisez le types de réclamation, la date et le prix payé par l'assureur. ( ex: Collision responsable, Avril 2018, 2300$ )

Est-ce que vous ou une personne habitant sous votre toit, avez des antécédents criminels au cours des 10 dernières ?

Consentez-vous à ce que nous consultions votre dossier de crédit? Cette vérification n’aura aucune incidence sur votre cote de crédit.

Oui

Non

Souhaitez-vous être contacté par courriel ou téléphone ?

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Téléphone

Merci pour votre envoi ! Nous vous contacterons dans un délais de 24 heures à 48 heures (ouvrable).

Soumission Assurance Automobile: Prospect

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1590 rue Ampère, bureau 304
Boucherville, Québec J4B 7L4

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